· 案例警示丨零售药店空刷、串换药品骗保，要处罚要判刑！ 2024-12-27

案件简述

2023年8月，湖州市医保反欺诈中心通过数据筛查发现湖州市菱湖千金江南医药商店医保结算数据异常。经调查核实，该药店存在空刷、多刷药品冲抵现金，将不属于医疗保障基金支付范围的药品串换为医保药品纳入医保结算等严重欺诈骗保行为。

处理情况

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》等规定作如下处理：解除医保服务协议；追回违法违规使用的医保基金148868.62元；移交公安部门立案侦查。

2024年1月9日，湖州市南浔区人民法院判处湖州市菱湖千金江南医药商店负责人陆某林诈骗罪，有期徒刑一年二个月，缓刑一年十个月，并处罚金二万五千元。

案件启示

异常数据分析结合视频监控比对是发现零售药店串换类违法违规行为的有效手段，应进一步优化监管机制，提高数据分析能力，及时发现疑点线索，严厉打击该类欺诈骗保行为。

来源：市医保反欺诈中心

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