“这个药之前一直跟我说不能进医保，每个月自费要花285元，现在有你们帮忙监督，报销完只要付140多元，真是太好了！”日前，家住南浔区菱湖镇的张阿姨像往常一样，拿着医院开具的百令胶囊外配处方到药房配药，结果却有了“意外之喜”。
原来，湖州市南浔区第二医疗集团医保办事处的工作人员在巡查过程中，发现该药店每个月提交的百令胶囊数据疑似存在违规。
“这种药需要满足医保限定支付的条件才可以报销，药店为了图方便，索性采取百令胶囊转自费结算的‘一刀切’的办法，这样简单粗暴的处理方式肯定不行，必须马上整改。”确认张阿姨的情况符合医保报销规定后，工作人员立刻开展现场指导，困扰张阿姨许久的问题终于解决了。
医保行为的规范化转变，主要得益于当地医保部门在医共体内部建立的医保办事处。
今年8月，湖州市医保局在南浔区菱湖人民医院挂牌建立全国首个紧密型医共体医保办事处，运行1个多月以来，通过组织开展对辖区内4家定点民营医疗机构和33家定点零售药店的综合监管，及时掌握和发现医保领域的违法违规行为，并将有关欺诈骗保的有效线索及时上报医保行政部门。截至目前，处理疑似违规案件50余起，查实相关问题31起，追回医保基金8.74万元，切实维护医保基金安全有效运行。
“我们建立了定期会商制度，每月定期对医共体相关费用、数据及病历进行审核、分析及研判，及时规避不规范和过度的医疗服务行为。”采访中，该医保办事处主任王燕说，“比如，在日常数据分析和监管中发现，医院存在医保制度不完善、病历书写不规范、DRG入组不合理以及医保报销药品和诊疗项目把关不准确等问题，核实确认相关情况后，第一时间要求医疗机构整改，同时全面排查类似违规问题，进一步提升医疗机构医保行业自律能力。”
除了履行监管职能，医保办事处积极做好服务工作。在南浔区菱湖人民医院，工作人员陈海燕正在为来院就医的参保群众提供医保服务。“孙阿姨，这份是您在本院门诊就医的结算清单，您另外这些在外地医院自费就诊的特病门诊费用总共10296元，资料齐全，我这边为您受理了，最快5个工作日医保报销费用就会打到您社保卡上的。”医保办事处还与医保工作站形成有效联动，将医保服务和医药服务有机结合，通过提供19项高频医保服务事项，实现了“一窗受理、一网通办、一次办结”的在院医保服务新模式，让群众就医更舒心。
“建立医保办事处是推进医保治理体系和治理能力现代化的一项创新举措，同时也是探索开展紧密型医共体医保支付方式改革试点的重要一个环节。”湖州市医保局表示，“医保办事处将推动形成群众减负担、医共体得发展、医保基金可持续的‘三医’协同治理和发展新格局，实现医保医疗同心、同向、协同发展。”
来源：南太湖号
湖州市医疗保障局