2023年8月，湖州市医疗保障反欺诈中心通过调查核实，该药店存在串换药品进行医保结算、空刷、多刷药品冲抵现金支付等严重欺诈骗保行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条、《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》第五十二条规定做如下处理：一、湖州市菱湖千金江南医药商店解除医保服务协议，责令退回医保违规基金148868.62元；二、湖州市菱湖千金江南医药商店涉嫌欺诈骗保案，移交公安部门予以立案侦查。
2023年8月，湖州市医疗保障反欺诈中心通过调查核实，该药店存在通过串换的方式为参保人售卖钙片、鱼油、中药饮片日用品等非医保药品套取医保基金的严重欺诈骗保行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条；《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》第五十二条规定做如下处理：一、湖州吴兴天益药房解除医保服务协议，责令退回医保违规基金107952.23元；二、湖州吴兴天益药房涉嫌欺诈骗保案，移交公安部门予以立案侦查。
2023年9月，湖州市医疗保障反欺诈中心通过调查核实，该药店存在长期通过串换的方式售卖非医保药品以及通过将串换的药品搭售的方式掩盖串换医保药品的严重欺诈骗保行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十八条；《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》第五十二条规定做如下处理：一、湖州仁皇山街道泓泰药房解除医保服务协议，责令退回医保违规基金71574.41元；二、湖州仁皇山街道泓泰药房涉嫌欺诈骗保案，移交公安部门予以立案侦查。
2023年8月，第三方监管团队通过日常检查并由南浔区医疗保障局调查核实，湖州南浔仙鹤堂大药房存在串换保健品、药品库存与实际库存严重不符等违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》、《湖州市基本医疗保险定点零售药店医保营业员管理办法》等有关规定，对湖州南浔仙鹤堂大药房作如下处理：一、约谈该药店负责人，责令限期整改；二、对该医保营业员计扣12分，中止医保营业员服务协议；三、暂停医保服务协议12个月，责令退回医保违规基金11191.74元；四、涉及串换保健品（非医保药品）的问题处基金损失的1.2倍罚款348.18元。
2023年11月，第三方监管团队通过日常检查并由南浔区医疗保障局调查核实，湖州市菱湖华泰大药房存在串换保健品、伪造外配处方配售处方药等违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》、《湖州市基本医疗保险定点零售药店医保营业员管理办法》等有关规定 ，对湖州市菱湖华泰大药房作如下处理：一、约谈该药店负责人，责令限期整改；二、对该药店相关医保营业员计扣12分，中止医保营业员服务协议；三、暂停该药店医保服务协议12个月，责令退回医保违规基金4387.53元；四、处基金损失的2倍罚款3079.48元。
2022年11月，德清县医疗保障局接杭州籍参保人举报投诉，称其医保卡在湖州市德清县栎林村卫生室有多次非本人就医看病记录。德清县医疗保障局联合杭州市上城区医疗保障局侦办查处。经调查核实，2022年1月10日至2022年10月14日期间，该卫生室存在人证不符、冒名刷卡现象，医保医师多次协助他人冒名使用医保卡进行医保结算。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖州市定点医疗机构医疗保障服务协议》、《浙江省医保医师协议管理实施细则》规定作如下处理：一、责令退回医保违规基金7793.54元，处骗取金额3倍的罚款23380.62元；二、对该卫生室医保违规医保医师扣12分，并解除《医保医师服务协议》；三、责令该卫生室加强医保管理，对存在的问题限期整改。
2023年2月，德清县医疗保障局接参保人举报投诉，称在德清县武康陈俊红口腔诊所就诊收费与实际不符。经调查核实，该口腔诊所存在将不属于医疗保障基金支付范围的吸取唾液、血液服务串换为医保项目“吸痰护理”纳入医保结算的违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖州市定点医疗机构医疗保障服务协议》、《浙江省医保医师协议管理实施细则》、《浙江省欺诈骗取医疗保障资金行为举报奖励实施办法》，处理如下：一、暂停该口腔诊所医疗保障服务协议十个月；二、责令退回医保违规基金20102元，并处罚款22259.78元；三、该口腔诊所医保医师陈俊红作出扣8分处理；四、对该口腔诊所作出年度考核扣分处理，并责令限期改正；五、给予举报人相应奖励。
2023年1月，安吉县医疗保障局通过调查核实，安吉三九药房负责人利用参保人员配药的机会，将药品牛黄上清胶囊、维生素B2片、红霉素眼膏串换成感冒清热胶囊、卤米松乳膏、开塞露等。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖州市定点零售药店医疗保障服务协议》的规定,作如下处理：一、暂停安吉三九药房医保服务协议6个月，责令退回医保违规基金200.84元；二、处骗取医保基金2倍罚款401.68元。
湖州市医疗保障局